Numéro d'ordre de la prestation Date d'execution de la prestatiton 0 pour lieu exercice du PS 1 pour domicile du patient Code regroupement NGAP (PH7,PH2,PAN,AAD,HN,...) Code justification exoneration TM : 3 - Soins particuliers exonérés (traitement de la stérilité, soins aux prématurés, actes exonrants, soins en établissement des nourrissons dans les 30 premiers jours de vie, test de dépistage du virus HIV) 4 - Soins conformes au protocole ALD 6 - Exonération régimes spéciaux (Service médical SNCF, Régime des Mines) 7 - Soins dispensés en risque maladie et exonérés dans le cadre d'un dispositif de prévention5(*) 0 - pas d'exonération 5 - Assuré ou bénéficiaire exonéré 9 - FSV = Somme des montants facturés détail prestations CIP ou LPP Qualificatif de la dépense : D - entente directe E - exigence particulire F - déplacement non prescrit G - acte gratuit N - acte non remboursable A - dépassement autoris M - dépassement matris B - dépassement autoris et entente directe C - dépassement matris et exigence particulire Coefficient Quantité Dénombrement Prix unitaire Base de remboursement Taux RO applicable à la prestation 100%, 60%, 30%, 15%, 0% Montant RO groupe prestation Calculé sur poste PS Montant RC groupe prestation Calculé sur poste PS Montant RAC assuré groupe prestation